Die Kehlkopferkrankung Friedrich des Dritten hat nicht nur den  Medizinhistoriker vielfach  beschäftigt. Eine rechtzeitige und erfolgreiche Operation hätte nach Meinung vieler das Rad der deutschen Geschichte in eine andere Richtung wenden können.  Der Berliner Laryngologe Gerhard, der den damaligen deutschen Kronprinzen am 6. März 1873 wegen Heiserkeit erstmals untersuchte und schon früh den Verdacht einer bösartigen Geschwulst äußerte, war keineswegs vollständig über die große Kehlkopfchirurgie unterrichtet, die sich erst seit anderthalb Jahrzehnten entwickelte. Wie waren die Chancen einer operativen Behandlung in dieser Organregion zur damaligen Zeit einzuschätzen? Recherchen zu diesem Thema geben ein widersprüchliches aber durchaus interessantes Bild wieder. 

Die Geschichte des Kehlkopfspiegels
Zur Zeit der Erkrankung des Kronprinzen im März 1887 war der Kehlkopf noch nicht sehr lange für ärztliche Zugriffe erschlossen. Das "verborgene" Organ, vom Mund aus ohne besondere Hilfsmittel nicht einsehbar, war zwar schon den ägyptischen und römischen Ärzten in seiner ungefähren anatomischen Zusammensetzung bekannt. Aber erst zu Beginn des 18. Jahrhunderts hatte der Greifswalder Arzt Dr. Mende die Funktion der Stimmbänder bei einem lebenden Menschen beobachtet, und zwar bei einem Selbstmörder, der sich die Kehle durchschnitten hatte und trotzdem noch einen Tag lebte. Wenig später hatte der englische Chirurg Lister - erster Anwender der Äther-Narkose - daran gedacht, den Kehlkopf mit einem Zahnarztspiegel zu beobachten. Erst dem spanischen Gesangslehrer Manuel Garcia war es 1854 gelungen, mit Hilfe zweier Spiegel und eingespiegeltem Sonnenlicht seinen eigenen Kehlkopf einzusehen. Einige Jahre später wurde der Kehlkopfspiegel durch die Wiener Ärzte Türck und Czermak unabhängig voneinander in die Medizin eingeführt. Der Streit beider Ärzte um den Erstgebrauch des Spiegels nahm dabei groteske Züge an und landete u. a. vor hohen Gerichten. Insider sprechen hier vom sog. "Türckenkrieg". - Der Autor plant diese spannende Auseinandersetzung für HNO-Spurensuche aufzuarbeiten. Mit der Einführung des Kehlkopfspiegels verschwanden die Sonnenstrahlen zur Beleuchtung und  wurden durch künstliches Licht ersetzt. 
Eine genaue Diagnostik und Behandlung von Kehlkopferkrankungen war damit möglich geworden. Diese Erkrankungen, die bisher so oft mit Stimmverlust und langsamen Ersticken geendet hatten, verloren langsam ihren Schrecken und wurden in das seinerzeit aufblühende Spezialfach der Laryngologie integriert. Im Vordergrund dieser jungen medizinischen Diszplin standen jedoch noch nicht die Tumorerkrankungen, sondern Probleme mit Fremdkörpern und obstruierenden Infektionen wie Diphterie. Auch die äußerst schmerzhafte Kehlkopftuberkulose beschäftigte mit regelmäßigen Lokalbehandlungen die Laryngologen in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts. Heroische operative Eingriffe blieben den Chirurgen wie Billroth, Czerny und v. Bergmann überlassen. 

Tracheotomie als Voraussetzung
Prof. v. Bergmann, der von Gerhard als Konsiliarius hinzugezogen wurde, kannte die Risiken der Kehlkopfchirurgie sehr genau, konnte aber besonders auf dem Zugangsweg der Laryngofissur schon mehrere erfolgreiche Behandlungen mit jahrelangen Überlebensraten vorweisen. Die ersten Versuche, den Kehlkopf von der vorderen Halsseite chirurgisch zu erreichen, lagen zu diesem Zeitpunkt ungefähr hundert Jahre zurück. Der Franzose Desault hatte bei einem Patienten, bei dem ein Kirschkern in den Kehlkopf gelangt war und die Atmung behinderte vorgeschlagen den Kehlkopf zu spalten und den Fremdkörper zu entfernen. Die Wundärzte jener Zeit lehnten jedoch aus Furcht vor dem unbekannten Terrain ab. Der Patient wurde seinem tödlichen Schichsal überlassen. Desaults Landsmann Pelletan hatte im Jahre 1788 den Kehlkopf eines Patienten gespalten, um ein Stück Kalbfleisch zu entfernen, das zwischen die Stimmlippen gelangt war. Die Öffnung gelang ihm, Pelletan stieß das Fleisch von unten her mit dem in den Kehlkopf eingeschobenen Finger in den Rachen zurück. Der Patient kam trotz des Fehlens von Narkose und Antisepsis mit dem Leben davon. Es dauerte noch rund siebzig Jahre bis diese Operation, jetzt unter dem Zeichen von Narkose und beginnender Antisepsis, öfters versucht wurde. Außerordentliche Schwierigkeiten hatten sich bei den ersten chirurgischen Eingriffen der Narkose entgegengestellt, weil das Operationsgebiet mitten in dem Weg lag, den die narkotisierenden Stoffe auf dem Weg in die Lungen zu nehmen hatten. Man erinnerte sich nun als einzigen Umleitungsweg für die Narkosegase an die Tracheotomie, die bisher als Verzweiflungsoperation von den verwegensten Chirurgen bei Verlegungen des Kehlkopfs durch Geschwülste, Diphterie, Tuberkulose oder Syphillis durchgeführt  wurde. 

Eine Tracheotomie -gottähnlich oder etwas Schreckliches?
Diese Operation gereicht dem Arzt zur Ehre und macht ihn gottähnlich, schrieb Fabricius in seinen Opera Chirurgica. Toulouse- Lautrec hielt den großen Péan bei der Ausführung einer Tracheotomie im Bild fest; es ist deutlich zu erkennen, daß es hier um etwas "Schreckliches" geht. 
Lange bevor man eine operative Eröffnung der Luftröhre in Erwägung zog, beschrieb  Hippokrates (De Morbis III, App.X) die Luftnot bei einem Peritonsillarabzeß und schlug vor, in solchen Fällen eine Hirtenflöte bis an die hintere Rachenwand einzuführen. Er empfiehlt also eine Art  Rachenintubation. 
Im ersten Jahrhundert v. Chr.schlug  der Römer Asclepiades vor, bei einer bedrohlichen Halsbräune unterhalb des Kehlkopfs in die Luftröhre einzuschneiden. Die Halsbräune, gemeint war damit die Kehlkopfdiphterie, hat aber noch viele Jahrhunderte zu einem grausamen Erstickungstod  tausender Kinder geführt. Vorschläge zur Schaffung einer rettenden Luftröhrenpassage waren im weiteren Verlauf der Jahrhunderte immer wieder erfolgt, aber es waren nur Vorschläge geblieben. Niemand hatte gewagt, sie in die Wirklichkeit umzusetzen. Der arabischer Wundarzt Avenzoar hat den Eingriff bei einer Ziege versucht und mit einem eingeführten Schilfröhrchen  angeblich Erfolg gehabt. Bei Julius Casserius von Padua (1552-1616) findet sich bereits ein gebogenes Röhrchen abgebildet. Aus dieser Zeit stammt auch die erste bildliche Darstellung einer Tracheotomie, auf dem Bild von Piero di Cosimo(1462-1521) mit der Darstellung des Todes der Nymphe Prokidis. Der Künstler gibt hier eine typische Tracheotomiewunde am Hals wieder. Zwei "Giganten" der Medizin, der Italiener Fabricius (1537-1619) aus Padua  und der  Vater der französischen Chirurgie, Ambroise Paré (1509 -1590) führten die Tracheotomie in der heute fast noch gültigen Form endgültig in das medizinische Handeln ein. 

Die erste Kehlkopftotalexstirpation zu Silvester 1873.
Der Eingriff der Larxngofissur nach vorheriger Tracheotomie mit einer Entfernung einzelner Stimmbänder wurde schon vor 1870 ohne Schwierigkeiten mit Erfolg durchgeführt. Die Heilung war erwartungsgemäß um so dauerhafter, je früher die Operation erfolgte und je kleiner das Carzinom war. Man erkannte, daß trotz der noch unvollständig angewandten Antisepsis die Kehlkopfschleimhaut eine gute Heilungstendenz zeigte. Nach diesen Erfolgen waren einzelne Chirurgen weiter gegangen. 1870 hatte die Assistenten Billroths, Czerny und Gussenbauer, in Wien versucht bei Hunden den gesamten Kehlkopf zu entfernen. Was zunächst unmöglich erschien, war hier schließlich gelungen. Mit Ausnahme des Hundegebells hatten sich alle Funktionen des Schluckapparates und der Atmung wiedereingestellt. 
Am 31. 12. 1873 wagte Billroth in einer dramatischen Notoperation erstmals die vollständige Entfernung des Kehlkopfs bei einem 36-jährigen Patienten. Durch einen Vortrag des Billroth-Assistenten Gussenbauer auf dem dritten Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie sind Einzelheiten über Billroths Eingriff bekannt geworden. Als dieser erste Patient, ein Religionslehrer, Billroth vorgestellt wurde, war das Kehlkopfneoplasma schon weit fortgeschritten. Bei der am 27.11.1873 durchgeführten KK-Spaltung zeigte sich eine große höckrige Geschwulst am linken Stimmband, die eine breitflächige Ausdehnungstendenz auch in der subglottischen Region zeigte. Eine Resektion im Gesunden war kaum möglich. Erwartungsgemäß traten postoperativ Probleme mit der Kanüle auf, da der Ringknorpel bei der Operation nicht erhalten werden konnte. Trotz der damals üblichen Wundeiterung erfolgte die Heilung erstaunlich schnell. Der Kranke konnte das Bett verlassen, der Laryngofissurspalt war bis auf eine kleine Fistel geschlossen. Zum Jahresende verschlechterte sich der Zustand wieder mit einer rasch einsetzenden Atemnot. Am 31.12.1873 war Billroth gezwungen, den Kehlkopf erneut zu öffnen. Er fand, daß nun auch der Kehlkopfknorpel infiltriert  war. Nun stand zur Wahl aufzugeben oder zum ersten Male am Menschen eine Kehlkopftotalexstirpation durchzuführen. Er ließ den Patienten aufwachen und fragte ihn, ob er mit dem Wagnis der Totalexstirpation einverstanden sei. Der verzweifelte Patient stimmte durch Kopfnicken zu. Nun wurde dem Kongress-Bericht zufolge, von einem T-förmigen Hautschnitt aus der erkrankte Kehlkopf herausgelöst und das Luftröhrenende in den Pharynxschlauch eingenäht. Auch nach dieser heroischen Operation erholte sich der Patient zunächst, es wurde versucht einen "künstlichen Apparat" in das Tracheostoma einzusetzen, um eine Verständigung zu ermöglichen. Wenige Monate nach der Entlassung verstarb  der Patient an den Folgen eines ausgedehnten Rezidivs, das eine weitere Operation sinnlos erscheinen ließ. Die Technik der Kehlkopftotalexstirpation wurde später durch Gluck und Soerensen auf Anregung v. Langenbecks entscheidend verbessert. Gluck erkannte, daß unter Verzicht auf Sprechprothesen Luft- und Speisewege voneinander getrennt werden müssen. Die Operationsmortalität dieses Eingriffs von damals 56% auf 2 - 3% im heutigen Antibiotika-Zeit gesenkt werden. Mein verehrter früherer Chef Prof. Fleischer  berichte mir, daß eine von ihm  in Leipzig Ende der vierziger Jahre durchgeführte Kehlkopftotalexstirpation durchaus noch eine "Sensation" gewesen sei. Der Schrecken dieser "verstümmelnden" Operation ist bis heute erhalten geblieben. 

Dr. Dieter Leithäuser, Warburg